Historia y anatomía en Periodoncia

Periodoncia- Generalidades

Alumno: Brahyan otero.

GENERALIDADES DEL PERIODONTO.

Las Civilizaciones antiguas como los sumerios (3000 a.C), los babilonios y asirios sufrían problemas periodontales, y hacían tratamientos. Los hebreos antiguos, antiguos egipcios, India antigua, china, etc, reconocían la importancia de la higiene bucal y describieron procesos patológicos. En el Mundo clásico Grecia, Hipócrates (460-377 a.C) hablo de la función y la erupción de los dientes, y de la etiología de la enfermedad periodontal. Pablo de Egina (625-690 d.C) diferenció la “épulis”, una excrecencia carnosa de las encías en un área de un diente, de la “fistula”. En la Edad Media. La mayor de la “estomatología” y la odontología medievales y del renacimiento.

Actualmente se tienen unos conceptos fundamentales, entre ellos el periodonto presenta dos unidades:

a.   Periodonto de protección  o unidad dentogingival, hace parte de la encía, epitelio de unión y esmalte.

b.   Periodonto de inserción o periodonto dentoalveolar, hace parte: hueso alveolar, cemento radicular, ligamento periodontal.

Periodonto de protección, La encía es la parte de la mucosa que cubre el proceso alveolar, de este proceso sale las fibras periodontales, siendo mucosa masticatoria.

Hay tres tipos de mucosa:

1. especializada: conforma botones gustativos que esta en el dorso de la lengua y en el paladar blando.

2. masticatoria: encía y paladar duro.

3. revestimiento: carrillos, paladar blando, piso de la boca, cara ventral.

La encía normal cubre el hueso alveolar y la raíz del diente hasta un nivel coronal a la unión alveolo cementaría, la estructura de la encía es efectiva barrera contra la penetración de microbios y agentes nocivos hacia el tejido más profundo.

La Encía marginal (o libre) es el margen terminal o borde de la encía que rodea los dientes a manera de collar que puede separarse de la superficie dental, es de aproximadamente un milímetro de ancho y está limitada desde la encía insertada adyacente por una depresión linear superficial.

La Encía insertada (o adherida) es la continuación de la marginal, es firme resistente y está unida fijamente al periostio del hueso alveolar. Su importancia es que da la protección al diente. Su ancho es la distancia entre la unión gingival y la proyección de la superficie externa del fondo del surco gingival, suele ser mas ancho en la región de los incisivos y menos en los segmento de los posteriores, una buena banda de encía adherida se puede prever una retracción.

Clínicamente observamos unas características

Color, varía según la genética, la raza, pigmentación cutánea, melanocitos, y por suministro vascular. En general es “rosa coral” o puede ser más oscura.

Tamaño: corresponde a la suma total de la masa de elementos celulares e intercelulares y al suministro vascular.

Contorno: La forma de la encía varía considerablemente, según la forma de los dientes y de su alineación en el arco, de la ubicación y tamaño del área aproximada de contacto y las dimensiones de los espacios interproximales gingivales vestibulares, palatinos y linguales.

Consistencia: Firme y elástica, excepto en el margen libre y esta insertada con firmeza en el hueso. Las fibras gingivales contribuyen a la firmeza del margen gingival.

La encía es resiliente, cuando la presionas en algún punto, ella se reestablece a su estado inicial.

La encía está compuesta por el epitelio escamoso estratificado, subyacente del tejido conectivo. Tejido poco celular y está compuesto, en esencia, por las fibras colágeno y sustancia fundamental.

Periodonto de inserción. El Epitelio gingival. El compactamiento epitelial sólo proporciona una barrera física contra la infección y la inserción gingival, las células epiteliales juegan un papel activo en la defensa innata. El epitelio gingival consta de un recubrimiento continuo de epitelio escamoso estratificado. De función proteger las estructuras y a la vez permitir el intercambio selectivo por el medio bucal

La célula principal del epitelio gingival, al igual que otros epitelios escamosos, estratificados, es el queratinocito, otras de las células que se encuentran en el epitelio son células dendríticas (Langerhans), de merkel y melonocitos.

La función principal de este epitelio es:

-el epitelio bucal: este cubre la cresta y la superficie externa de la encía marginal y de la superficie de la encía insertada, este epitelio tiene 02.403 mm de grosor, esta queratinizado o paraqueratinizado o puede presentar variaciones, está compuesto por cuatro estratos que son:

·        estrato basal (capa basal).

·        Estrato espinoso ( capa de células espinosas)

·         Estrato Granuloso ( capa granular)

·        Estrato corneo ( capa cornea)

-El epitelio del surco: este cubre el surco gingival, es un epitelio escamoso esta estratificado no queratinizado, delgado, se extiende desde el límite coronario del epitelio de unión hasta la cresta del margen gingival.

Hay un menor grado de actividad en el epitelio del surco que es el externo.

Este epitelio tiene la capacidad de queratinzar. Si se revienta y expone a la cavidad oral.

El epitelio del surco es muy importante porque, actúa como una membrana semipermeable atravez de la cual pasan productos bacterianos dañinos hacia la encía.

-El epitelio de unión: este consta de una banda tipo collar de epitelio escamoso estratificado no queratinizado, tiene de 3 a 4 capas de grosor, el número de capaz aumentan con la edad de 10 a 20 capas.

Este epitelio se forma a partir de la confluencia del epitelio bucal y el epitelio reducido del esmalte durante la erupción del diente.

Las fibras gingivales refuerzan la inserción del epitelio de unión en el diente y dan firmeza a la encía marginal contra la superficie dental, por esto es que se considera que el epitelio de unión y las fibras gingivales son una unidad funcional conocida como unidad dentogingival.

El epitelio de unión es una estructura en renovación continua, con  actividad mitótica en todas las capas celulares, las células epiteliales en regeneración se mueven hacia la superficie dental y en dirección coronario hacia el surco gingival donde se exfolian.

-Proceso alveolar: Es la porción del maxilar y la mandíbula que forma y sostiene los alveolos dentarios. El maxilar es hueso esponjoso y la mandíbula es hueso compacto.

El proceso alveolar se forma cuando el diente erupsiona  proporcionando inserción para el ligamento periodontal, si se pierde el diente se desaparece gradualmente el proceso  alveolar y el ligamento periodontal. Es válido tener encuentra que el tamaño, forma, ubicación  y función del diente determina la forma del hueso. Al contrario de este caso, que el crecimiento y desarrollo óseo determine la posición de los dientes es algo reversible con las fuerzas ortodonticas y un cierto grado con fuerzas oclusivas.

El proceso alveolar es: 1. Tabla  externa  de hueso cortical de hueso haversiano y de laminillas óseas compactadas.

2.  Pared interna del proceso alveolar de hueso compacto delgado (hueso alveolar) que en radiografía se ve como cortical vertical. Histológicamente las laminillas cribiformes que con los paquetes neurovasculares permite la unión de ligamento periodontal y el hueso alveolar.

3. Las trabéculas esponjosas actúan como hueso de soporte entre las dos capas compactas. El tabique interdental tiene hueso esponjoso de soporte envuelto en un borde compacto.

Existen células y matriz intercelular. La célula principal del hueso es la osteona. Los osteoblastos son una de las células, producen la matriz orgánica del hueso diferenciados de células pluripotenciales. Los osteocitos emiten prolongaciones hacia los canalículos que se irradian desde las lagunas. El hueso alveolar es  formado en el crecimiento fetal por osificación membranosa y tiene matriz calcificada con osteocitos encerrados dentro de lagunas. Los vasos sanguinos se ramifican y atraviesan el periostio, el crecimiento óseo se da por aposición de una matriz orgánica depositada por osteoblastos. Los osteones o sistemas haversioanos son mecanismos internos que dan suministro vascular al hueso grueso.

El hueso se compone de: 2/3 materia inorgánica (sobretodo calcio y fosfato y además vestigios de otros iones) y 1/3 de matriz orgánica formado sobre todo por colágeno tipo I (90%)  y además un poco de proteínas no colagenosas como osteocalcina. La ostopontina y cilaproteina ósea son proteínas de adherencia celular importantes para la adherencia de los osteoblastos y osteoclastos. El número de osteoblastos disminuye  con la edad.

Es importante tener en cuenta la principal vía para los cambios óseos la remodelación en la forma resistencia, cicatrización de heridas y homeostasis de calcio y fosforo en el cuerpo, los osteoclastos resorben los tejidos conectivos mineralizados óseos, además influyen hormonas y factores locales que actúan en forma endocrina y paracrina. El hueso es la principal fuente de liberación de calcio con hipocalcemia ya que contiene el 99% de ion calcio monitoreado por la paratiroides. Un osteoide es la matriz ósea depositada por osteoblastos mientras se deposita un ostoide no mineralizado, el osteoide más antiguo que está debajo de la superficie se mineraliza a medida que avanza el frente de mineralización.

La apariencia erosionada del hueso es por las lagunas de howship. Los osteoclastos se originan del tejido hematopoyético y se forman por fusión mononuclear de poblaciones asincrónicas. Los eventos moleculares y celulares son muy similares en la remodelación ósea con la inflamación y la reparación.

Es importante resaltar diferentes estructuras:

1. la pared del alveolo: que tiene hueso laminar denso organización de sistemas haversianos y hueso facicular, que es el hueso adyacente al ligamento periodontal que tiene muchas fibras de sharpey. Además el hueso esponjoso esta sobre todo en los espacios interadicular e interdental en cantidad limitada en sentido bucal o lingual excepto en el paladar.

2. medula ósea: la medula roja hematopoyética sufre cambios fisiológicos graduales y se convierte en medula ósea grasa o amarilla inactiva, en la mandíbula del adulto suele ser medula amarilla inactiva.

3. periostio y endostio: Todas las superficies Oseas las cubre capas de tejido conectivo osteogenico diferenciado. El periostio es la tejido conectivo que cubre la superficie externa y el endostio es el tejido que recubre las cavidades Oseas internas.

El periostio tiene en su capa interna osteoblastos rodeada de células osteoprogenitoras que puede diferenciarse en osteoblastos y una capa externa neurovascularizada con fibras de colágeno y fibroblastos. Las fibras periosticas fijan el periostio al hueso penetrando al hueso. El endostio en su capa externa es osteogena y la externa es capa fibrosa, la actividad osteoblastica y osteoclastica del periostio modulan los cambios de tamaño del hueso.

4. tabique interdental: compuesto por hueso esponjoso de bordes corticales alveolares (lamina criviforme o hueso alveolar) de la pared del alveolo y láminas corticales bucal y lingual.

5. topografía ósea: en la topografía osea se tiene en cuenta el contorno del hueso adaptado a las raíces y depresiones verticales intermedias hacia el margen, la altura y grosor de las tablas Oseas vestibular y lingual, y la porción cervical de la tabla alveolar es común más gruesa en vestibular. 

6. fenestracion y dehiscencias

La fenestracion es las áreas aisladas en el que la raíz carece de hueso y la superficie radicular solo está cubierta por periostio y encía. En cambio la dehiscencia es el área desnuda que se extiende a lo largo del hueso marginal es un defecto. Estos se diagnostican con levantamiento de colgajo y pueden complicar el resultado de la cirugía periodontal.

7. remodelación ósea.

Se ve influenciada por factores locales y sistémicos como la disfunción dental y la hormona paratiroidea.

Desarrollo del aparato de inserción.

    Luego de formada la corona desaparece el estrato intermedio y el retículo estrellado del órgano del esmalte y así sufre varios cambios en los que se forma el epitelio reducido de esmalte, en la porción apical se forma la vaina radicular epitelial de hertwig que determina la raíz, luego de formarse la dentina radicular se rompe esta vaina radicular y desaparece parcialmente, las células restantes son restos epiteliales de malassez, y con esto inicia la cementogenesis, las células del folículo dental pluripotencial se diferencian en: osteoblastos, cementoblastos o fibroblastos periodontales.

El cemento: la formación de cemento

Las células del folículo se diferencian o saco dental se diferencian en cementoblastos que rodean al diente. La vaina radicular de herving se degenera para iniciar la formación de dentina radicular y luego el cemento, el cemento es un tejido muy delgado, la cementogenesis es un proceso muy lento y vitalicio es decir que se da durante todo el desarrollo de la vida.

Luego de la formación de la dentina radicular sigue el cemento que permite el selle apical para iniciar la formación del ligamento periodontal, los fibroblasto se sobreponen al cemento.

-Irrigación: se da atraves de varias arterias que se ramifican en una porción supra alveolar y el paquete basculo nervioso que irriga la pulpa dentaria y que tiene unas ramificaciones hacia el ligamento periodontal.

El ligamento periodontal es un tejido conectivo blando especializado que envuelve la raíz, la conecta con el proceso alveolar, su función central  es unir al diente con el proceso alveolar, en radiografía vemos el espacio que ocupa mas no vemos el ligamento periodontal, sus fibras son onduladas, el ligamento periodontal inicia en la cresta ósea, la cresta ósea normalmente está a dos milímetros y puede ser alterada a 3 o 4 entre otras patologías.

-La composición: tiene una composición fibrilar y celular.

En el ligamento periodontal existen las fibras de charpey, son porciones terminales que se insertan en el cemento y el hueso, se debe tener en cuenta unos grupos de fibras principales del ligamento periodontal son 6 grupos: 1.tranceptal:van en sentido interproximal sobre la cresta de hueso alveolar y se insertan en el cemento de los dientes adyacentes.

2. de la cresta alveolar: las fibras en forma oblicua van del cemento por debajo del epitelio de unión hasta la cresta alveolar.

3. Horizontal: las fibras van desde el cemento al hueso alveolar.

4. frontal: las fibras van desde el cemento hasta el hueso en dirección oblicua

5. apical: van del cemento hasta el hueso en el fondo del alveolo.

6. interarticular: van del cemento hasta el diente en zonas de turca en multiradiculares.

-Funciones: las funciones son : 1. Anclaje dental.

2. amortiguación (soporta la fuerza del choque masticatorio).

3.  formativo y remodelación. 4. nutritiva. 5. Sensitiva.                                         6. Micro movimiento

Cemento.

El cemento es el tejido mesenquimatoso calcificado avascular que forma la cubierta exterior de la raíz anatómica. Los dos tipos principales de cemento son el acelular (primario) y el celular (secundario). Ambos constan de una matriz interfibrilar calcificada y de fibras de colágeno.

Las dos principales fuentes de colágeno en el cemento son: 1. Fibras de sharpey, que prolongaciones de fibras principales del ligamento periodontal que van del cemento al hueso alveolar y están formadas por fibroblastos, y 2. Fibras que pertenecen a la matriz del cemento y son producidas por cementoblastos. Estos últimos también forman los componentes no colagenosos de la sustancia fundamental interfibrilar, como los proteoglicanos, glucoproteinas y fosfoproteínas. Es muy probable que los proteoglicanos intervengan en la regulación de las interacciones de celula a celula y matriz.

Clasificación del cemento:

-      Cemento acelular fibrilar: no contiene células ni fibras de colágeno extrínsecas o intrínsecas, excepto por una sustancia fundamental mineralizada.

-      Cemento acelular extrínseco de fibras: está compuesto casi por completo de haces densos de fibras de sharpey y carece de células.

-      Cemento celular mixto estratificado: esta compuesto por fibras extrínsecas e intrínsecas y puede contener células. Es un coproducto de los fibroblastos y cementoblastos.

-      Cemento celular de fibras intrínsecas: contiene células, pero no fibras extrínsecas de colágeno. Esta formado por cementoblastos y en humanos llena las lenguas de resorción.

-      Cemento intermediario: es una zona poco definida cerca de la unión cemento-dentina de ciertos dientes que, al parecer, contienen restos celulares de la vaina de herwing insertada en la sustancia fundamental calcificada.

En la permeabilidad del cemento: los cementos acelular y celular son muy permeables y permiten la difusión de colorantes provenientes de la pulpa y la superficie radicular externa. En el cemento celular, los canalículos de algunas áreas son contiguos a los túbulos dentigeros. Con la edad, disminuye la permeabilidad del cemento.

Referencia bibliografica

Lindhe J,Karring T, Lang P.. Periodontología clínica e implantológica. 3ª Edición. Ed. Panamericana.
Madrid. 2000.
Carranza.